Formularz zg�oszenia uczestnictwa

KONFERENCJA Z OKAZJI XX-LECIA ODDZIA�U MEDYCYNY PALIATYWNEJ
WOJEW�DZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO W LEGNICY
LEGNICA�� 10.06 ? 11.06.2016

Formularz zg�oszenia

id
date
Dane osobowe
Imi� i nazwisko
Stanowisko / tytu� naukowy
Miejsce pracy
Nr telefonu
e-mail
Dane do wystawienia faktury
Nazwa instytucji
Adres
NIP
Nr telefonu
Op�ata za udzia� w Konferencji
Informacje dla uczestnik�w

* Ostateczny termin zg�oszenia uczestnictwa do 25.05.2016r.
* Organizator nie przewiduje zwrotu koszt�w w przypadku rezygnacji
** Op�ata za udzia� w Konferencji nie obejmuje nocleg�w

Op�ata obejmuje:
- uczestnictwo w Konferencji
- udzia� w uroczystej kolacji
- przerwa kawowa
- obiad w drugi dzie� Konferencji

Wp�aty prosimy dokonywa� na konto Fundacji ?Otwarte Serce?:
Wojew�dzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy
BZ WBK S.A. 4, Oddzia� Legnica

48 1090 1232 0000 0001 1304 5552

z dopiskiem - "Konferencja MEDYCYNA PALIATYWNA"
Data wysy�ki
O�wiadczenie

Wyra�am zgod� na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zg�oszeniu dla potrzeb niezb�dnych do przeprowadzenia konkursu (zgodnie z ustaw� z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 883)

Oddział Medycyny Paliatywnej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy